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O PAMA E OS PLANOS DE MERCADO – Fonte N.E.I. – ASTEL-São Paulo

No final de dezembro de 2020 fomos informados pela mídia que as mensalidades dos planos de saúde de mercado poderão sofrer reajustes entre 20% e 25% em 2021, para os planos coletivos; para os planos individuais o reajuste fixado pela ANS será de 8,14%, entre maio de 2020 e abril de 2021.

Por outro lado, a SISTEL, no início de dezembro de 2020, informou-nos:

“Neste mês, a sua contribuição para o Programa de Cobertura Especial do Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA-PCE) será reajustado em 5,20%, percentual que corresponde à variação do INPC de dezembro de 2019 a novembro de 2020,”

“A ótima notícia é que estamos reajustando a contribuição apenas pelo INPC, índice muito inferior aos reajustes praticados em 2020 e aos que serão realizados em 2021 pelo mercado de planos de saúde.”

Milagre? (Roberto Campos dizia que milagre é um efeito sem causa). Não! A diferença está no modelo de gestão adotado por atuários brasileiros, nos meados dos anos de 1970, para planos de saúde por autogestão e vinculados a planos previdenciários do tipo de benefícios definidos, operados por Entidades Fechadas de Previdência Complementar, como é o caso do PBS e PAMA da SISTEL.

De um modo geral, os custos de assistência à saúde aumentam anualmente pelas seguintes razões:

►Inflação (desvalorização monetária);

►Pela chamada inflação médica, resultante dos avanços da medicina com novos tratamentos e novos procedimentos. Inflação normalmente identificada por HCCTR (Health Care Cost Trend Ratio) ou por VCMH (Variação dos Custos Médicos e Hospitalares).

►Pelo aumento da idade dos segurados, que assim passam a consumir progressivamente mais assistência médica. (aging fator).

Nos contratos coletivos de mercado, além dos reajustes pelos motivos acima indicados, é comum o reajuste pelo denominado índice de sinistralidade. No contrato é definido um determinado índice de sinistralidade, com sendo a razão entre as despesas reais com assistência à saúde no ano (formadas pelo valor real esperado das prestações de assistência à saúde) e as mensalidades pagas no ano (formadas pelo valor esperado das prestações de assistência à saúde mais uma margem de contingência, mais uma margem para a cobertura de despesas administrativas e mais uma margem de lucro).

Digamos, por exemplo, que tenha sido fixado contratualmente um índice de sinistralidade de 70%, e que no final do ano o índice apurado tenha sido de 80%; então as contribuições do próximo ano serão reajustadas para restaurar o índice de 70%. Pode-se ver que, com esse esquema, além de reajustarem-se os custos também se reajustam o lucro da operadora.

Esse modelo utilizado pelas operadoras de mercado, espelhado no modelo usado nos Estados Unidos, é denominado de modelo de precificação de seguros de curto prazo, normalmente com duração de um ano, podendo ser renovado ou não pela operadora. Trata-se, na realidade de um esquema de gestão por repartição simples.

O esquema adotado por nossos atuários, para os planos de saúde vinculados a planos de benefícios definidos são próprios para contratos de longa duração, que não podem ser cancelados unilateralmente pela operadora. Combinam, simplesmente dizendo-se, a técnica atuarial de plenos de benefícios definidos com a técnica de precificação de seguros de curto prazo. Há durante a vida ativa dos assistidos a constituição de um fundo garantidor ou de financiamento das prestações futuras de assistência à saúde dos aposentados e pensionistas. Para isso, as contribuições anuais ao plano são ligeiramente superiores ao que seria necessário para cobrir os gastos com assistência à saúde no ano durante a vida ativa dos segurados. A diferença a mais é usada para a constituição de um fundo garantidor, como se pode ver, por exemplo, no Capítulo sobre Custeio no Regulamento conforme foi constituído o PAMA.

Quais as vantagens desse esquema?

⇰  Maior garantia das prestações futuras de assistência médica para os aposentados e pensionistas;

⇰  Formação de um fundo garantidor substancial, cujos resultados das aplicações financeiras contribuem fortemente para o custeio da assistência médica e hospitalar, reduzindo bastante o valor das contribuições necessárias ao plano;

⇰  Evita sujeitar os contribuintes a aumentos imprevisíveis de contribuições por mudanças de faixa etárias ou inflação médica, que tornam o plano de saúde numa fonte de riscos financeiros para os segurados, na contramão do seguro.

O exemplo do PAMA mostra muito bem a importância do fundo garantidor. Quanto maior for esse fundo, menores serão as contribuições ou os reajustes delas.

Além disso, sendo o plano de saúde constituído como um plano por autogestão vinculado a um plano de benefícios definidos, operado por uma Entidade Fechada de Previdência Complementar, que não visa lucros, as contribuições e seus reajustes, por mais forte razão, podem ser ainda menores do que as praticadas pelas operadoras de mercado.

Alguém poderá dizer que estamos falando do PAMA, mas e o PAMA-PCE ou PCE?

Num trabalho de 2014 intitulado “SISTEL PAMA-SITUAÇÃO DO PLANO PCE”, elaborado pela consultoria atuarial GAMA, encontramos:

⫸ O custeio dos planos PAMA e PCE é dado por:

  • Contribuições e coparticipações;

  • Patrimônio do fundo constituído na SISTEL (proporção em agosto de 2013: 17,05% PAMA e 82,95% PCE);

  • Rentabilidade do Fundo.

⫸ Basicamente, a diferença entre PAMA e PCE está na existência de contribuição ao PCE.

Daí, fica caro:

  • O PAMA e o PCE são planos distintos, garantindo aproximadamente as mesmas coberturas de assistência à saúde;

  • A quase totalidade dos recursos do Fundo Garantidor do PAMA é destinada ao PCE, permitindo a redução substancial de contribuições e reajustes.

Quando defendemos a capitalização plena do PAMA, estamos, na realidade, defendendo também redução substancial dos custos do PCE para os assistidos.

Esperamos, assim, ter esclarecido que o reajuste do PAMA-PCE não se trata de um milagre realizado pela SISTEL, porém de efeito de uma boa prática de gestão.

São Paulo, 31 de dezembro de 2020.

NEI; ASTEL-ESP.

Este e outros trabalhos do N.E.I. sobre o PAMA e seu PCE estão embasando um trabalho maior que resultará em propostas para a diminuição das coparticipações. Este grupo é composto por:

Max Hammer de Aragão Lisboa –  Conselheiro da ASTEL e diretor do N.E.I.;

Flor de Liz de Moura Rios- Conselheira da SISTEL e 

Italo José Portinari Greggio – Conselheiro da SISTEL e Presidente da ASTEL-São Paulo

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