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O PAMA E AS IRRACIONALIDADES DA FENAPAS – IV

A cúpula da FENAPAS ao insistir em manter, ilicitamente, o acordo espúrio para a retirada da ação de 2001, e colocar-se contra a execução voluntária pela SISTEL da respectiva sentença judicial com trânsito em julgado:

  1. Tacitamente está dando aval para cobranças indevidas de compartilhamentos de custos e coparticipações dos assistidos inscritos no PAMA. Dessa forma, admitindo que o custeio do PAMA caiba aos assistidos, na contramão do que dispõe os regulamentos do PBS e PAMA.

  2. Concorda com a substituição do PAMA por outo plano (o PAMA-PCE) integralmente custeado pelos próprios assistidos.

Pelos regulamentos do PBS e do PAMA, e pela sentença judicial com trânsito em julgado, os assistidos têm o direito adquirido de usufruir do PAMA conforme foi constituído, ou seja, sem nada por isso ter de pagar; nem contribuições, nem compartilhamento de custos ou coparticipações. Contra esse direito adquirido pelos assistidos é que a cúpula da FENAPAS insiste ferrenhamente em agir.

Para que o PAMA, ou melhor, a assistência à saúde dos assistidos, possa operar conforme disposto nos regulamentos e na sentença judicial, o plano deve ser plenamente capitalizado, por meio da transferência de sobras de superávit do PBS-A para o Fundo Garantidor do PAMA.

Hoje, os assistidos que participam do PAMA (cerca de 9835 assistidos) ou do PAMA-PCE (cerca de 19381 assistidos) pagam, conforme o caso, contribuições, compartilhamentos de custos ou coparticipações. Principalmente as coparticipações têm levado muitos assistidos à bancarrota.

Quando o PAMA for plenamente capitalizado, com recursos advindos dos superávits do PBS-A, os assistidos dos PBS:

1) Passarão a usufruir do PAMA conforme foi constituído, com um bom padrão de serviços de assistência à saúde, sem nada ter de pagar por isso;

2) Tendo o PAMA conforme foi constituído, os assistidos não mais necessitarão do PAMA-PCE em sua forma atual, como substituto do PAMA; portanto deixarão de desembolsar com o pagamento de contribuições e coparticipações para o PAMA-PCE.

Resumindo, os assistidos terão assistência à saúde sem qualquer ônus e, por deixarem de pagar pelas prestações do PAMA ou do PAMA-PCE, terão aumento em sua renda líquida de aposentadoria ou pensão, como um rendimento adicional discricionário; ou seja, receberão uma espécie de “distribuição” vitalícia de superávit!

Somente que contra isso age a cúpula da FENAPAS, prejudicando o direito adquirido dos assistidos.

AS CURVAS

No trabalho anterior (III), anexamos três curvas mostrando o perfil de custos de assistência à saúde em função da idade do assistido.

As curvas mostram como os custos assistenciais, a partir de certa idade, sobem acentuadamente, como um fenômeno universal.

A curva austríaca mostra que entre 20 anos e os 50 anos os custos sobem com a idade do beneficiário, porém não tão fortemente como acontece entre os 50 anos e os 90 anos.

Nas curvas segundo os dados da SISTEL e da Entidade de Autogestão, podemos ver que, a partir de aproximadamente 50 anos de idade do beneficiário, o perfil das curvas mostrando o crescimento de custos com a idade têm a mesma forma (de uma parábola), o que também podemos ver na curva da Áustria, embora se tratem de planos diferentes (padrão de prestações diferentes), levantamentos feitos em anos diferentes (2003, 2009 e 2014) e em regiões diferentes.

Observamos também que o perfil de crescimento de custos de assistência à saúde independe de plano e de entidade prestadora (o perfil, não os custos), alterando-se de forma relativamente lenta com o passar dos anos. Fato que trataremos mais tarde.

 Sendo o PAMA e PAMA-PCE planos fechados a novos entrantes não pertencentes aos PBS, com grande maioria de assistidos com mais de 50 anos, os custos das prestações tendem a subir acentuadamente, consequentemente as contribuições, compartilhamentos de custos e coparticipações, caso seja mantido o esquema atual de repartição de custos entre os assistidos.

Isso a cúpula da FENAPAS não enxerga, pois se baseia apenas em palpites e achômetros, sem bases técnicas ou conceituais, agindo assim em detrimento dos legítimos interesses dos assistidos.

AS BASES TÉCNICAS.

Na primeira parte do nosso trabalho (I) prometemos uma exposição técnica simples sobre o modelo de cálculo das obrigações de um plano do tipo do PAMA, de forma a se determinar o valor que deve ter os ativos do fundo garantidor, necessário à cobertura das prestações do PAMA conforme foi constituído.

Não podemos entrar em muitos detalhes, pois o assunto é complexo, envolvendo conhecimentos multidisciplinares, não geralmente disponíveis pelos assistidos. No fim de nossos trabalhos apresentaremos uma bibliografia, para os interessados em iniciar estudos mais detalhados, ou para uso de associações em grupos de estudos.

Em trabalhos anteriores de NEI mostramos que tanto o PBS-A como o PAMA são de natureza de seguros. O PBS-A com prestações em dinheiro e o PAMA com prestações em espécie, ou seja, com caráter indenizatório, tanto que a SISTEL é responsável por sua gestão atuarial.

De fato, com o PBS-A, tendo nele incluído o PAMA, a SISTEL funciona realmente como uma seguradora, tendo as patrocinadoras como estipulantes dos seguros. Por isso, todos os cálculos das prestações em dinheiro ou em espécie ou de fundos garantidores devem ser feitos por meio de modelos atuariais apropriados.

Na parte relativa aos benefícios de natureza previdenciária, ou seja, dos benefícios definidos, todos sabem que o PBS-A tem um fundo garantidor de onde saem os recursos para o pagamento das aposentadorias e pensões, até a morte do último assistido; tecnicamente trata-se de um esquema por capitalização plena. O cálculo do valor necessário e suficiente para esse fundo é objeto da matemática dos seguros de pessoas, enquanto, por exemplo, o cálculo para os seguros de carros é objeto da matemática para seguros de danos.

No caso dos seguros ou planos de saúde existem dois modelos principais para os cálculos, um por técnica de seguros de danos, outro por técnica combinada de seguros de danos com técnica de seguros de vida, ou de pessoas.

Com a sentença judicial na ação judicial movida pela FENAPAS em 2001, o PAMA deve ter um fundo garantidor necessário e suficiente ao financiamento dos serviços de assistência à saúde até a morte do último assistido do PBS-A e PBS-Patrocinadoras. Ou seja, trata-se de um esquema idêntico ao esquema dos benefícios pagos em dinheiro pelo PBS-A.

Então, como primeiro passo, deve-se calcular qual o valor global da obrigação da SISTEL (diga-se patrocinadoras) relativa ao pagamento das prestações de assistência à saúde até a morte do último assistido, que é o valor em ativos que deve ter o fundo garantidor do PAMA, para a segurança dos assistidos e patrocinadoras. Dessa forma, a transferência de recursos dos superávits do PBS-A para o PAMA tem natureza de prêmios de seguros pagos à vista.

No Brasil os planos de saúde e seguros de saúde privados usam em seus cálculos a metodologia de precificação que segue o sistema de Repartição Simples ou Regime de Repartição de Despesas, segundo a ANS.

Pelas normas da ANS, o alteamento de custos assistenciais por idade é considerado dividindo-se a massa de segurados por faixas etárias:

I    – 0 a 18 anos;

II  – 19 a 23 anos;

III- 24 a 28 anos;

IV- 29 a 33 anos;

V – 34 a 38 anos;

VI- 39 a 43 anos;

VII- 44 a 48 anos;

VIII- 49 a 53 anos;

IX- 54 a 58 anos;

X – 59 anos ou mais.

Não se possibilitando mais reajustes por faixa etária acima de 60 anos. Além disso, o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa. Nesse esquema os segurados mais jovens subsidiam os segurados de faixa etária mais avançada. Mesmo assim, muitas pessoas ao atingir idades mais avançadas, ficam sem plano de saúde, por não mais poderem arcar com os preços dos planos para suas idades.

No modelo por repartição simples não há um tratamento atuarial de fato, pois não se leva em conta a evolução temporal do risco, não se considera provisões devidas ao envelhecimento dos segurados ou assistidos. Os planos são contratos, em geral, com validade de um ano, renováveis com revisões de preços.

Os custos das prestações, ou seus preços, variam principalmente por mudança de faixa etária e por ano calendário, pela chamada inflação médica.

Um pouco da metodologia usada nesses planos veremos no próximo trabalho.

São Paulo, 13 de agosto de 2018.

NEI; ASTEL-ESP.

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